Dans mon cabinet de sage-femme à Pibrac, je ne pratique ni les accouchements à domicile, ni les accouchements en plateau technique.
Toutefois, si vous avez un doute sur votre mise en travail, si vous vous demandez si vous êtes vraiment partie pour accoucher ou si c’est (encore ?!) du faux travail, si vous avez envie de savoir où vous en êtes avant de vous rendre aux urgences, vous pouvez appeler le cabinet et dans la mesure du possible, votre sage-femme Lucie Giordano vous accueillera pour faire le point avec vous et vous accompagner dans le début du travail si c’est le cas.
Les différentes structures
Sur Toulouse, il existe deux types de structures, les hôpitaux publics et les structures privées à but non lucratif (Paule de Viguier à Purpan et Joseph Ducuing à Saint Cyprien) et les cliniques privées (Clinique Rive gauche, Ambroise Paré, l’Union et Saint Jean du Languedoc).
Dans les hôpitaux publics, vous serez accouchées par une sage-femme et elle fera appel au gynécologue-obstétricien si votre état ou celui de votre enfant le nécessite. Dans les cliniques privées, vous serez accouchées par le gynécologue-obstétricien qui viendra dès que la sage-femme jugera que le moment de la naissance est venu. Néanmoins, ce sera la sage-femme qui vous accompagnera pendant tout votre travail.
Dans tous les cas, il faut vous positionner rapidement pour pouvoir choisir votre structure et vous inscrire dans les temps dans la structure de votre choix.
Le faux travail, le pré-travail, le travail
Le faux travail
Il s’agit de contractions qui ne modifient pas le col de l’utérus. C’est en quelque sorte un « beug » du corps, il y a des contractions douloureuses mais le col, lui, ne s’ouvre pas. Cela peut survenir les jours précédents l’accouchement comme plusieurs semaines avant ce dernier.
Les contractions ne sont pas régulières, ni dans la fréquence ni dans leur intensité. Par exemple, il va y avoir des « petites » et des « grosses » contractions qui vont être espacées de 5 puis de 8 minutes…
La seule façon d’objectiver le faux travail c’est de coupler un monitoring et deux touchers vaginaux pour vérifier la présence de contractions et surtout l’absence de modification du col de l’utérus.
Le pré-travail
C’est juste avant le travail. Il y a des contractions et le col se modifie.
Le col de l’utérus est un cylindre. Pour le décrire, on utilise sa position (de postérieur à centré), sa consistance (de tonique à mou), sa longueur (de long à effacé) et son ouverture (de fermé à 10 cm ou dilatation complète). Tant que le col n’est pas effacé et donc tant qu’il lui reste de la longueur, vous n’êtes pas en travail mais en pré-travail. Le col se centre, se ramolli et s’efface en même temps qu’il s’ouvre. Tant que vous n’êtes pas en travail, on ne parle pas en centimètres d’ouverture ou de dilatation du col mais en doigts d’ouverture. Par exemple, entre 3 cm de dilatation ou 2 doigts larges, la seule différence c’est que votre col est effacé et que vous êtes en travail à 3 cm de dilatation ce qui n’est pas encore le cas à 2 doigts larges.
Le travail
Quand vous êtes en travail, vous avez des contractions et le col se modifie. Ce dernier est complètement effacé, il n’a plus de longueur du tout mais il continue à s’ouvrir. Il doit atteindre 10 cm de dilatation. Pour un premier bébé, on part sur un centimètre par heure d’ouverture du col. Pour les seconds bébés et en suivant, on est plutôt sur du 2 cm par heure. Bien sûr, il s’agit de moyennes, c’est de la théorie. Certaines dames accouchent d’un premier enfant en deux heures à peine… Une fois que vous serez à 10 cm de dilatation et donc à dilatation complète, si vous êtes sous péridurale et que vous et le bébé allaient bien, on peut vous laisser encore deux heures avant de s’installer pour l’accouchement de façon à ce que le bébé descende dans le bassin. Tout ce qu’il descend seul, vous n’aurez pas à le pousser !
Modifications du col de l’utérus
Quand partir à la maternité ?
Il y a quatre grandes causes de départ à la maternité. Mais, peu importe la cause de votre visite aux urgences, vous devez les appeler avant de partir pour qu’ils soient au courant de votre arrivée prochaine et sortent votre dossier.
Si vous avez des contractions utérines régulières, rapprochées et douloureuses
C’est un motif de consultation aux urgences. Quand les contractions commencent, on essaye de les calmer, de les faire passer en prenant du Spasfon, un bain ou une douche chaude pour relâcher les muscles et donc l’utérus et en se mettant au calme, allongée. Si malgré tout ça, les contractions ne passent pas et augmentent en intensité tout en étant de plus en plus rapprochées, vous devez essayer de savoir de combien de minutes sont espacées les contractions. Pour un premier bébé, il faut attendre d’avoir eu deux heures de contractions toutes les 5 minutes avec des contractions douloureuses à chaque fois. La douleur est subjective. Et donc, une contraction douloureuse c’est une contraction qui vous empêche de faire ce que vous êtes en train de faire. Par exemple, si vous parlez, quand une contraction survient, vous ne pouvez plus parler parce que la douleur est trop forte. Pour un second bébé et en suivant, on doit attendre d’avoir eu une heure de contractions toutes les 7 minutes avant de se rendre aux urgences de la maternité. Ceci est à adapter à votre situation, si vous êtes en menace d’accouchement prématuré (MAP), vous devez consulter dès le début des contractions utérines. C’est aussi le cas si vous accouchez de votre troisième enfant et que le second est né en quelques heures à peine, par exemple.
Si vous perdez du liquide amniotique
Parfois, la rupture de la poche des eaux est totale et vous sentez bien qu’elle s’est rompue. Vous pouvez prendre une douche, manger un peu et finir les valises avant de partir. Le départ pour la maternité ne doit pas se faire dans l’urgence. Sauf si vous avez en plus des contractions utérines rapprochées, régulières et douloureuses. Mais parfois, la rupture de la poche des eaux n’est pas totale, on parle de fissuration de la poche des eaux. Vous perdez un peu de liquide puis, plus rien pendant plusieurs heures et à nouveau, vous perdez un peu de liquide. Dans ce cas là aussi il faut consulter aux urgences pour confirmer la rupture de la poche des eaux avec un test et éviter toute infection du bébé. Ces pertes légères sont à ne pas confondre avec des fuites urinaires ou de pertes blanches (leucorrhées) abondantes et liquides en fin de grossesse ou encore du sperme après un rapport sexuel. La rupture de la poche des eaux est indépendante de la présence de contractions. Il peut y avoir une rupture de la poche des eaux sans contraction et des contractions sans rupture de la poche des eaux. S’il y a une rupture ou une fissure de la poche des eaux, peu importe le terme et peu importe qu’il y ait ou pas des contractions, vous devez vous rendre aux urgences de la maternité et vous serez très certainement hospitalisée si la rupture de la poche des eaux est objectivée. Attention, si le liquide est clair comme de l’eau il n’y a effectivement pas d’urgence. Mais, si le liquide est teinté : rosé ou verdâtre, là il faut se rendre plus rapidement aux urgences de la maternité.
Si vous avez des saignements rouges vifs
Aussi importants voire plus importants que des règles, il faut vous rendre aux urgences de la maternité où vous devez accoucher. Parfois, les rapports sexuels peuvent faire saigner, cela ne doit pas être un motif de consultation aux urgences. En effet, en fin de grossesse, il y a des petits vaisseaux sanguins à vifs au niveau du col de l’utérus et cela peut entraîner des petits saignements juste après un rapport sexuel. Ce n’est pas pour autant qu’il est interdit de faire l’amour ! Bien au contraire… Il est aussi possible qu’il y ait des petits saignements de la sorte à la suite d’un examen gynécologique, d’un toucher vaginal par exemple. En fin de grossesse, il peut arriver que vous perdiez le bouchon muqueux qui se situe à l’intérieur du col de l’utérus. Vous perdez alors des glaires un peu marrons. Cela peut arriver en une fois ou durer sur plusieurs jours. Dans tous les cas, il ne faut pas vous inquiéter. Ce ne sont pas des motifs de consultation aux urgences.
Si vous sentez moins votre bébé bouger
Vous devez consulter. C’est très subjectif. Parfois, votre bébé bouge moins dans la journée parce qu’il dort mais aussi peut être parce que vous êtes occupée et donc moins concentrée sur ses mouvements. Mais, si en vous allongeant et en stimulant votre bébé il ne bouge pas de façon habituelle, vous devez aller consulter aux urgences de votre maternité ou voir une sage-femme libérale à son cabinet pour faire un monitoring. Attention, les bébés bougent moins en fin de grossesse car ils ont de moins en moins de place dans l’utérus.
Le monitoring
Monitoring
Le monitoring externe c’est deux « pastilles » que l’on pose sur le ventre de la femme enceinte. Il permet d’enregistrer le rythme cardiaque fœtal et les contractions.
Le capteur des contractions utérines est un capteur de pression, il nous indique donc la fréquence des contractions, l’espacement entre les contractions et la durée de ces dernières. Mais cela ne nous indique rien concernant la force et l’intensité des contractions utérines. Pour cela, soit vous n’avez pas de péridurale et vous évaluez la force des contractions suivant votre douleur. S’il y a une péridurale, on pose simplement une main sur votre ventre pendant une ou deux contractions utérines et on a des indications sur l’intensité de ces dernières.
On fait un monitoring dès que vous venez consulter aux urgences, peu importe le motif. Quand vous serez en travail, dès que vous prendrais la péridurale, le monitoring sera mis en place et vous le garderez jusqu’à la naissance du bébé. Quand vous serez en travail, on vous fera un monitoring de 30 minutes toutes les 1h30-2h environ. Cela dépendra de la structure dans laquelle vous êtes et des professionnels présents ce jour là. Bien-sûr, si on a une anomalie quelconque sur le rythme cardiaque fœtal, on laissera le monitoring en continue jusqu’à l’accouchement. Aux alentours de 6 cm de dilatation, le monitoring est aussi laissé en systématique.
Quand le monitoring est en place, il réduit les mouvements possibles mais ne vous empêche pas de bouger, de faire du ballon…
La péridurale
La péridurale n’est pas obligatoire. C’est votre choix de la prendre ou non. Vous choisissez aussi le moment auquel vous voulez la péridurale.
Que vous souhaitiez ou pas la péridurale, vous devez effectuer une consultation d’anesthésie. Elle se réalise en général durant le huitième mois de grossesse.
On ne pourra pas vous poser la péridurale avant que vous soyez en travail et donc avant que vous soyez dilatée à 3 cm et surtout avant que le col ne se soit effacé. Ensuite, on peut vous poser la péridurale jusqu’à très tard dans le travail, 8-9 cm de dilatation. Cela dépend surtout de la physionomie de votre travail, si votre travail avance lentement, il sera possible de poser une péridurale plus tard que si le travail est rapide. Cela dépend aussi des anesthésistes présents dans la structure où vous accouchez.
Il faut compter 30 minutes de pose et 30 minutes pour que la péridurale soit efficace. Dans la pose, le plus long c’est l’installation. On vous fait prendre, le plus souvent, une position assise, vous devez faire le dos rond et essayer de ne pas bouger même pendant les contractions. Puis, on installe tout le matériel nécessaire pour l’anesthésiste. Il commence par vous désinfecter le dos avec de la bétadine, c’est froid ! Puis, il vous fait une anesthésie locale avec une petite piqure sous la peau, ça chauffe ! Enfin, il pique et place le cathéter de péridurale. Ensuite, il fait un test avec une première injection. Si tout se passe bien lors de cette injection « test », le cathéter est en place. On injecte alors la première dose d’anesthésie. Puis, de l’anesthésie diffuse en continue car le cathéter reste en place et est relié à un pousse-seringue électrique. On peut aussi vous donner une petite « manette » sur laquelle vous pouvez appuyer pour rajouter un bolus d’anesthésie. La manette est elle aussi reliée au pousse-seringue et tout est préréglé de façon à ce que vous ne puissiez pas faire de surdosage.
Concernant les effets indésirables de la péridurale, on peut avoir des fourmillements dans les jambes, des frissons, des nausées voire des vomissements et une chute de tension.
Une fois la péridurale posée, vous serez allongée car vous ne tiendrez plus sur vos jambes. Le mieux c’est de rester allongée sur le dos, les trente premières minutes après la pose de la péridurale, pour que le produit diffuse équitablement des deux côtés du corps et éviter que la péridurale ne soit latéralisée. Mais, il faudra ensuite continuer de bouger et de changer de positions pour aider votre bébé à trouver plus facilement le chemin de la sortie.
Il faut noter qu’une fois la péridurale posée, vous ne ressentirez plus l’envie d’aller faire pipi. La sage-femme sera donc obligée de vous faire des sondages urinaires évacuateurs durant toute la durée du travail.
Dessin humoristique : La péridurale
Les positions pendant tout le travail
Ce qu’il faut retenir
Il faut garder en tête que tant que vous n’avez pas la péridurale, cela restera très instinctif, vous bougerez parce que cela vous permettra de gérer les contractions. Et les positions que vous prendrez à ce moment là seront les bonnes. C’est une fois que vous aurez pris la péridurale qu’il faudra continuer à bouger et prendre les bonnes positions pour continuer à aider votre bébé à descendre correctement dans le bassin.
Le fait de bouger le bassin est quelque chose de très intéressant car cela aide le bébé à trouver le bon « chemin » pour s’engager dans le bassin. Il faut bouger durant tout le travail, c’est quelque chose de primordial !
La première clé c’est la verticalité. La position verticale est une aide car avec la pesanteur, le bébé est forcément poussé vers le bas et descend plus vite dans le bassin. Cela permet d’avoir un travail plus rapide car à chaque contraction il appuie fort sur le col qui se modifie plus vite.
La seconde clé c’est la bascule du bassin pour effacer la bosse de votre bassin et faire de la place au bébé pour lui permettre de descendre.
La troisième clé c’est un jeu de genoux. Les positions à adopter pour faciliter le début du travail sont les positions qui permettent l’engagement du bébé dans le bassin. Ce sont donc les positions qui ouvrent le haut du bassin (et qui ferment le bas du bassin car le bassin est un vase communiquant, quand on ouvre le haut, on ferme le bas et inversement, quand on ouvre le bas, on ferme le haut). Pour ouvrir la partie haute du bassin, il faut avoir des positions avec les genoux rapprochés, en chasse-neige. Les positions à adopter pour faciliter la fin du travail sont les positions qui permettent le dégagement du bébé dans le bassin. Ce sont donc les positions qui ouvrent le bas du bassin et qui ferment le haut de ce dernier. Pour ouvrir la partie basse du bassin, il faut avoir des positions avec les genoux ouverts, en charlot.
La quatrième clé c’est d’être penchée en avant. Toutes les positions penchées en avant seront utiles surtout si vous avez des contractions dans le dos, c’est l’accouchement par les reins. Dans ce cas là, le dos de votre bébé se situe contre votre dos et au moment des contractions, les os de votre dos et de celui de votre bébé se frottent. Si vous vous penchez en avant, le bébé est entraîné vers devant, cela libère de l’espace entre les deux colonnes vertébrales et cela vous soulage. L’autre avantage des positions penchées en avant quand vous avez des contractions dans le dos c’est que souvent cela permet de faire tourner votre bébé. En effet, si vous avez des contractions dans le dos, il y a de grandes chances que votre bébé veuille sortir en regardant en l’air, c’est un bébé rêveur ! Le diamètre qu’il va présenter pour passer le périnée est alors plus important que s’il regardait vers le bas. Les positions penchées en avant jusqu’à la position à quatre pattes entraînent le bébé vers devant et ont tendance à faire basculer le bébé, son dos étant le plus lourd, il glisse vers devant.
Enfin, la cinquième clé c’est la suspension. Il s’agit en fait de l’étirement du dos. Cela permet d’étirer les nerfs, les ligaments et les muscles du bas du dos et du bassin. Cela soulage les tensions des contractions et cela permet de faire de la place au bébé pour que celui-ci s’engage et descende dans le bassin.
Première clé : La verticalité
Deuxième clé : Bascule du bassin
Troisième clé : Genoux ouverts
Quatrième clé : Penchée en avant
Cinquième clé : La suspension (1/2)
Cinquième clé : La suspension (2/2)